- Febre (Temperatura superior o igual a 38°C després de diverses preses)?: SiNo
- Tos recent o una tos agreujada durant diversos dies?: SiNo
- Dificultat respiratòria recent o de gravetat?: SiNo
- Dolor al pit o insuficiència respiratòria anormal?: SiNo
- Dolors abdominals, vòmits o diarrea?: SiNo
- Dolors de coll o secrecions nasals?: SiNo
- Fatiga important i anormal?: SiNo
- Mals de cap inhabituals?: SiNo
- Pèrdua de el gust i/o de l'olfacte?: SiNo
- Variacions anormals de la freqüència cardíaca o palpitacions?: SiNo
- T'has fet un test de la COVID 19?: SiNo
- Has estat en contacte perllongat (+ de 15 min. A menys d'1 metre) en els últims 15 últims dies amb una persona a qui se li ha diagnosticat COVID 19?: SiNo