Qüestionari sobre l'estat de salut per a la pràctica del busseig recreatiu
    El busseig requereix una bona salut física i mental. Hi ha algunes condicions mèdiques que poden ser perilloses durant la pràctica del busseig, i que s'enumeren a continuació. Aquells que tenen o estan predisposats a qualsevol aquestes condicions, han de ser avaluats per un metge. Aquest Qüestionari de Metge del Bussejador proporciona una base per determinar si heu de buscar aquesta avaluació. Si teniu alguna inquietud sobre el vostre estat físic per a la pràctica del busseig i no estan representades en aquest formulari, consulteu amb el vostre metge abans de bussejar. Les referències a "busseig" en aquest formulari abasten tant al busseig recreatiu amb equip autònom com al busseig en apnea. Aquest formulari està dissenyat principalment com un examen mèdic inicial per als nous bussejadors, però també és apropiat per als bussejadors que reben educació contínua. Per la seva seguretat i altres persones que poden bussejar amb vostè, respongui a totes les preguntes honestament.
    INSTRUCCIONS
    Completeu aquest qüestionari com a requisit previ per a l'entrenament d'apnea o de busseig amb equip autònom.
    Nota per a les dones: Si vostè està embarassada, o intenta quedar embarassada, no bussegi.
    Data de la declaració d’aquest formulari:
    Data de naixement:
    Informació mèdica
    1. He tingut problemes amb els meus pulmons o respiració, cor o sang SiNo
      • Cirurgia toràcica, cirurgia de vàlvula cardíaca, col•locació de "stent" o pneumotòrax (pulmó col·lapsat). SiNo
      • Asma, sibilàncies, al•lèrgies greus, febres del fenc o vies respiratòries congestionades en els darrers 12 mesos que limiti la meva activitat física o exercici. SiNo
      • Un problema o malaltia que involucra el meu cor com: angina de pit, dolor al pit a l'esforç, insuficiència cardíaca, edema pulmonar, miocardiopatia o accident cerebrovascular, o estic prenent medicaments per a qualsevol afecció cardíaca. SiNo
      • Bronquitis recurrent i tos persistent en els darrers 12 mesos, o han estat diagnosticats amb emfisema. SiNo
    2. Tinc més de 45 anys SiNo
      • Actualment fumo o inhalo nicotina per altres mitjans. SiNo
      • Tinc un nivell alt de colesterol. SiNo
      • Tinc pressió arterial alta. SiNo
      • He tingut un familiar (de primer o segon grau de consanguinitat) que va morir de mort sobtada o de malaltia cardíaca o accident cerebrovascular abans dels 50 anys (inclosos ritmes cardíacs anormals, malaltia de les artèries coronàries o cardiomiopatia). SiNo
    3. Em costa fer exercici moderat (per exemple, caminar 1,6 quilòmetres en 12 minuts o nedar 200 metres sense descansar), o no he pogut participar en una activitat física normal a causa de raons d'estat físic o de salut en els últims 12 minuts. mesos. SiNo
    4. He tingut problemes amb els meus ulls, orelles, o fosses nasals o sinus paranasals SiNo
      • Cirurgia nasal en els darrers 6 mesos. SiNo
      • Malalties de l'orella o cirurgia d'orella, pèrdua d'audició o alteracions d'equilibri. SiNo
      • Sinusitis recurrents en els darrers 12 mesos. SiNo
      • Cirurgia ocular en els darrers 3 mesos. SiNo
    5. He tingut una cirurgia en els darrers 12 mesos, o tinc problemes continus relacionats amb una cirurgia anterior SiNo
    6. He perdut el coneixement, he tingut mals de cap per migranya, convulsions, accident cerebrovascular, lesió significativa al cap o he patit de lesió o malaltia neurològica persistent SiNo
      • Lesió al cap amb pèrdua de consciència en els darrers 5 anys. SiNo
      • Lesió o malalties neurològiques persistents. SiNo
      • Mals de cap recurrents per migranya en els últims 12 mesos o prenc medicaments per prevenir-los. SiNo
      • Esvaïments o desmais (pèrdua total/parcial de la consciència) en els darrers 5 anys. SiNo
      • Epilèpsia, atacs o convulsions, o prenc medicaments per prevenir-los. SiNo
    7. He tingut problemes psicològics, em van diagnosticar una discapacitat de l'aprenentatge, el trastorn de la personalitat, els atacs de pànic o una addicció de les drogues o l'alcohol SiNo
      • Salut conductual, problemes mentals o psicològics que requereixin tractament mèdic o psiquiàtric. SiNo
      • Depressió Major, tendència suïcida, atacs de pànic, trastorn bipolar descontrolat que requereix medicació/tractament psiquiàtric. SiNo
      • He estat diagnosticat amb una condició de salut mental o trastorn d'aprenentatge o desenvolupament que requereix atenció continuada. SiNo
      • Una addicció a les drogues oa l'alcohol que requereix tractament en els darrers 5 anys. SiNo
    8. He tingut problemes d'esquena, hèrnia, úlceres o diabetis SiNo
      • Problemes recurrents d'esquena en els darrers 6 mesos que limiten la meva activitat diària. SiNo
      • Cirurgia d'esquena o columna vertebral en els darrers 2 mesos. SiNo
      • Diabetis, ja sigui controlada per insulina o per dieta, o diabetis gestacional en els darrers 12 mesos. SiNo
      • Una hèrnia no corregida que limita les meves habilitats físiques. SiNo
      • Úlceres actives o no tractades, ferides problemàtiques o cirurgia d'úlceres en els darrers 6 mesos. SiNo
    9. He tingut problemes estomacals o intestinals, incloent diarrea recent SiNo
      • Cirurgia d'ostomia i no tinc autorització mèdica per nedar o participar en activitat física. SiNo
      • Deshidratació que requereix intervenció mèdica en els darrers 7 dies. SiNo
      • Úlceres estomacals o intestinals actives o no tractades o cirurgia d'úlceres en els darrers 6 mesos. SiNo
      • Ardor d'estómac freqüent, regurgitació o malaltia per reflux gasoestrofàgic. SiNo
      • Colitis ulcerosa activa o no controlada o malaltia de Crohn. SiNo
      • Cirugía bariátrica en los últimos 12 meses. SiNo
    10. Estic prenent medicaments receptats (excepte anticonceptius o medicaments antipalúdics) SiNo
    Honestament he respost NO a les 10 preguntes anteriors. Entenc que no es requereix una avaluació mèdica (“certificat”)
    He respost SI a una o més de les preguntes anteriors. Accepto i entenc que necessitaré portar un certificat mèdic abans de venir a bussejar amb Xaloc Dive Center.
    • He respost totes les preguntes honestament, i entenc que accepto la responsabilitat per qualsevol conseqüència resultant de qualsevol pregunta que pugui haver respost inexactament o per no haver revelat qualsevol condició de salut existent o passada.
    • He llegit i accepto la Política de Privadesa i Cookies.
    • Sóc major d’edat: SiNo
    Signatura electrònica:
    Signatura electrònica del pare o tutor