Questionnaire sur l'état de santé pour la pratique de la plongée loisir

    La plongée nécessite une bonne santé physique et mentale. Certaines conditions médicales peuvent être dangereuses pendant la plongée, et elles sont énumérées ci-dessous. Ceux qui ont ou sont prédisposés à l'une de ces conditions doivent être évalués par un médecin. Ce questionnaire médical du plongeur fournit une base pour déterminer si vous devez demander une telle évaluation. Si vous avez des inquiétudes concernant votre aptitude à plonger et qu'elles ne sont pas représentées sur ce formulaire, veuillez consulter votre médecin avant de plonger. Les références à la «plongée» sous cette forme incluent à la fois la plongée sous-marine récréative et la plongée en apnée. Ce formulaire est conçu principalement comme un examen médical initial pour les nouveaux plongeurs, mais convient également aux plongeurs en formation continue. Pour votre sécurité et celle des autres personnes susceptibles de plonger avec vous, répondez honnêtement à toutes les questions.
    INSTRUCTIONS
    Complétez ce questionnaire comme pré-requis pour une formation en apnée ou en plongée sous-marine.
    Avis aux femmes : si vous êtes enceinte ou essayez de le devenir, ne plongez pas.
    Date de déclaration de ce formulaire :
    Date de naissance :
    Information médicale
    1. J'ai eu des problèmes pulmonaires ou respiratoires, cardiaques ou sanguins OuiNon
      • Chirurgie thoracique, chirurgie des valves cardiaques, mise en place d'un stent ou pneumothorax). OuiNon
      • Asthme, respiration sifflante, allergies graves, rhume des foins ou congestion des voies respiratoires au cours des 12 derniers mois qui limitent mon activité physique ou mon exercice. OuiNon
      • Un problème ou une maladie impliquant mon cœur, comme : une angine de poitrine, une douleur thoracique à l'effort, une insuffisance cardiaque, un œdème pulmonaire, une cardiomyopathie ou un accident vasculaire cérébral, ou je prends des médicaments pour toute maladie cardiaque. OuiNon
      • Bronchite récurrente et toux persistante au cours des 12 derniers mois, ou avez reçu un diagnostic d'emphysème. OuiNon
    2. J'ai plus de 45 ans OuiNon
      • Je fume ou inhale actuellement de la nicotine par d'autres moyens. OuiNon
      • J'ai un taux de cholestérol élevé. OuiNon
      • J'ai de l'hypertension. OuiNon
      • J'ai eu un parent (consanguinité au premier ou au deuxième degré) décédé d'une mort subite ou d'une maladie cardiaque ou d'un accident vasculaire cérébral avant l'âge de 50 ans (y compris rythme cardiaque anormal, maladie coronarienne ou cardiomyopathie). OuiNon
    3. J'ai du mal à faire de l'exercice modéré (par exemple, marcher 1,6 km en 12 minutes ou nager 200 mètres sans repos), ou je n'ai pas pu participer à une activité physique normale pour des raisons de forme physique ou de santé au cours des 12 dernières années mois. OuiNon
    4. J'ai eu des problèmes avec mes yeux, mes oreilles, mes voies nasales ou mes sinus OuiNon
      • Chirurgie nasale au cours des 6 derniers mois. OuiNon
      • Maladies de l'oreille ou chirurgie de l'oreille, perte auditive ou troubles de l'équilibre. OuiNon
      • Sinusite récurrente au cours des 12 derniers mois. OuiNon
      • Chirurgie oculaire au cours des 3 derniers mois. OuiNon
    5. J'ai subi une intervention chirurgicale au cours des 12 derniers mois ou j'ai des problèmes persistants liés à une intervention chirurgicale antérieure OuiNon
    6. J'ai perdu connaissance, j'ai eu des migraines, des convulsions, un accident vasculaire cérébral, un traumatisme crânien important ou une blessure ou une maladie neurologique subie OuiNon
      • Traumatisme crânien avec perte de conscience au cours des 5 dernières années. OuiNon
      • Blessure ou maladie neurologique persistante. OuiNon
      • Migraines récurrentes au cours des 12 derniers mois ou je prends des médicaments pour les prévenir. OuiNon
      • Évanouissement (perte totale/partielle de conscience) au cours des 5 dernières années. OuiNon
      • Épilepsie, crises d'épilepsie ou convulsions, ou je prends des médicaments pour les prévenir. OuiNon
    7. J'ai eu des problèmes psychologiques, on m'a diagnostiqué un trouble d'apprentissage, un trouble de la personnalité, des crises de panique ou une dépendance à la drogue ou à l'alcool OuiNon
      • Problèmes de santé comportementale, mentaux ou psychologiques nécessitant un traitement médical ou psychiatrique. OuiNon
      • Dépression majeure, suicidaire, attaques de panique, trouble bipolaire non contrôlé nécessitant des médicaments/un traitement psychiatrique. OuiNon
      • On m'a diagnostiqué un problème de santé mentale ou un trouble d'apprentissage ou de développement qui nécessite des soins continus. OuiNon
      • Une dépendance à la drogue ou à l'alcool nécessitant un traitement au cours des 5 dernières années. OuiNon
    8. J'ai eu des problèmes de dos, une hernie, des ulcères ou du diabète OuiNon
      • Problèmes de dos récurrents au cours des 6 derniers mois qui limitent mon activité quotidienne. OuiNon
      • Chirurgie du dos ou de la colonne vertébrale au cours des 2 derniers mois. OuiNon
      • Diabète, contrôlé par l'insuline ou l'alimentation, ou diabète gestationnel au cours des 12 derniers mois. OuiNon
      • Une hernie non corrigée qui limite mes capacités physiques. OuiNon
      • Ulcères actifs ou non traités, plaies problématiques ou chirurgie des ulcères au cours des 6 derniers mois. OuiNon
    9. J'ai eu des problèmes gastriques ou intestinaux, y compris une diarrhée récente OuiNon
      • Chirurgie pour stomie et je ne suis pas médicalement autorisé à nager ou à pratiquer une activité physique. OuiNon
      • Deshidratación que requiere intervención médica en los últimos 7 días. OuiNon
      • Ulcères gastriques ou intestinaux actifs ou non traités ou chirurgie de l'ulcère au cours des 6 derniers mois. OuiNon
      • Brûlures d'estomac fréquentes, régurgitations ou reflux gastro-oesophagien (ERGE). OuiNon
      • Colite ulcéreuse active ou non contrôlée ou maladie de Crohn. OuiNon
      • Chirurgie bariatrique au cours des 12 derniers mois. OuiNon
    10. Je prends des médicaments sur ordonnance (à l'exception des contraceptifs ou des antipaludéens) OuiNon
    J'ai répondu OUI à une ou plusieurs des questions ci-dessus. J'accepte et comprends que je devrai apporter un certificat médical avant de venir plonger avec Xaloc Dive Center.


    • J'ai répondu honnêtement à toutes les questions et je comprends que j'accepte la responsabilité de toutes les conséquences résultant de questions auxquelles j'aurais pu répondre de manière inexacte ou de l'omission de divulguer des problèmes de santé existants ou passés.
    • J'ai lu et j'accepte la politique de confidentialité et de cookies.
    • Je suis majeur: OuiNon
    Signature électronique:
    Signature électronique du parent ou du tuteur